Сложные хирургические вмешательства, такие как удаление и имплантация, требуют большого опыта и строгого соблюдения протоколов лечения. О том, как подготовиться к серьёзным манипуляциям, что обсудить с врачом на консультации и сколько времени занимает протезирование, мы поговорили с главным врачом клиники «Юнидент» в Алтуфьево хирургом-имплантологом Николаем Викторовичем Тренкиным.
— Какие основные составляющие качественной современной имплантации вы можете выделить?
Николай Викторович Тренкин: В целом качественная имплантация — это сумма двух слагаемых: работы врача и соблюдения рекомендаций пациентом.
Что касается врачебной части, в первую очередь важно тщательное планирование. Мы используем цифровые хирургические протоколы для соблюдения осевых нагрузок. Имплант устанавливается не «на глаз», а исходя из прикуса пациента и условий полости рта.
Если говорить об успешной имплантации в отдалённом периоде, то первостепенную роль играет соблюдение рекомендаций пациентом. Перед имплантацией он заключает договор, в котором говорится, что каждые полгода необходимо приходить на профилактический осмотр и гигиену.
Динамическое регулярное наблюдение за зоной в постоперационный период критически важно, чтобы можно было что-то скорректировать, если возникнет необходимость.
— Есть ли у вас предпочтения среди имплантационных систем?
Николай Викторович Тренкин: Чаще всего мы работаем с Osstem, эти импланты покрывают основное количество клинических случаев. Но иногда используем и другие системы, когда в конкретном случае пациенту альтернатива подойдёт больше и другой имплант у него будет более корректно работать в перспективе.
— Если пациент обращается за имплантацией впервые, как ему подготовиться?
Николай Викторович Тренкин: Взять с собой на консультацию свежие анализы и хороший моральный настрой.
Врачу важно иметь достоверную информацию о перенесённых пациентом заболеваниях и его хронических болезнях.
Если есть свежие анализы крови или вы наблюдаетесь у смежного специалиста, например эндокринолога, все заключения лучше принести с собой на консультацию.
Также не обойтись без компьютерной томограммы, но это следующий после консультации шаг. Мы работаем с цифровыми шаблонами, поэтому, даже если отсутствует всего один зуб, делаем КТ всей челюсти.
— Нужно ли вам знать, например, как давно пациент потерял зуб? Это имеет значение?
Николай Викторович Тренкин: Мы всегда задаём этот вопрос. Костная ткань со временем перестраивается, ремоделируется, и успешность проведения имплантации либо костной пластики в зоне имплантации зависит в том числе и от срока отсутствия зуба.
Поэтому имплантация — не для всех. Даже имея желание и финансы, не всегда можно получить благоприятную картину и успешную операцию.
— Часто ли к вам обращаются за костной пластикой?
Николай Викторович Тренкин: Я бы сказал, в 30–40% клинических случаев. Если зуб отсутствует более трёх лет, как правило, какая-либо коррекция, чаще всего незначительная, но требуется. И хотя она может быть незначительной, но критически важной для выставления правильной осевой нагрузки исходя из прикуса.
Причём это зависит не только от того, насколько давно и травматично удалён зуб, но и была ли острая фаза во время удаления или её не было. Например, если у пациента был периостит с наличием гнойного отделяемого, то он мог лизировать одну из костных стенок. Ведь как-то отделяемое оттуда выходило — соответственно, костная ткань перестроилась после разрешения воспалительного процесса. Дефицит костной ткани мы видим уже на этапе планирования работы, проектирования и изготовления будущего шаблона под имплантацию. И если необходима костная пластика, то обсуждаем этот вопрос с пациентом заранее.
Но достаточно часто мы сталкиваемся, например, с дефицитом костной ткани на верхней челюсти. Здесь у человека имеются верхнечелюстные синусы, так называемые гайморовы пазухи. У большинства людей, проживающих в восточной части России и в целом в европейской части континента, эти пазухи — большие по объёму. Соответственно, по вертикали у человека мало костной ткани, и часто требуется костная пластика в области дна верхнечелюстной пазухи.
— С какими проблемами может обратиться пациент после имплантации?
Николай Викторович Тренкин: Если мы тщательно спланировали работу, все протоколы соблюдены, пациент строго следует рекомендациям, то имплант и коронка на импланте должны прослужить всю жизнь — так же, как и свой зуб.
В целом таких ситуаций происходить не должно, если делать всё правильно.
— Как происходит экспертиза, по чьей вине произошел скол коронки?
Николай Викторович Тренкин: Мы составляем акт о текущей ситуации пациента. Делаем интраоральные фото полости рта, собираем рентгенологические снимки до вмешательства, после вмешательства, во время вмешательства. Прилагаем старый и новый план лечения (то есть что нужно сделать, чтобы исправить проблему).
— Есть ли какие-то общие страхи у пациентов перед имплантацией, с которыми вы сталкиваетесь постоянно?
Николай Викторович Тренкин: Пациенты, в первый раз консультирующиеся по вопросам имплантации, чаще всего задают вопрос, проходит ли данная манипуляция под местной анестезией или под общим наркозом.
Состояние пациента и его жизненные показатели во время работы хирурга контролирует анестезиолог.
каких-то случаях общий наркоз действительно нужен, но 99% пациентов в этом, как правило, не нуждаются. Конечно же, есть сопутствующие факторы. Возможно, пациент попадает в группу риска или у него есть хронические заболевания, которые не являются противопоказанием к имплантации. Также оценивается состояние пациента в целом: если он очень тревожный, то успокоительное перед процедурой не поможет — нужна седация.
— А если пациент боится и отказывается?
Николай Викторович Тренкин: Предлагаем действовать поэтапно: сделали один сегмент с одной стороны, подождали, сделали следующую сторону. Если это, конечно, технически и с клинической точки зрения возможно. На самом деле, чаще всего именно так и делается. Потому что пациенты к общему наркозу очень настороженно относятся. А увеличение сроков их не смущает.
— Какие неверные утверждения вы слышите от пациентов?
Николай Викторович Тренкин: Некоторые пациенты почему-то думают, что импланты — это то, что устанавливается не вместо корней зуба, а именно в корень зуба. То есть имеют в виду анкерные штифты для наращивания коронковой части зубов, предполагая, что это импланты.
Ещё часто пациенты считают, что после установки импланта уже через несколько недель можно ставить коронку. В каких-то случаях немедленная нагрузка может быть, особенно во фронтальной зоне. Но в целом мы от этого уходим, потому что любому импланту нужен покой и время на интеграцию (приживление). Костная ткань в области имплантации будет перестраиваться, и наличие какой-либо конструкции на импланте может пагубно повлиять на его приживление. Могут возникнуть осложнения вплоть до удаления импланта. Поэтому мы стараемся обойтись другими конструкциями — например, подвесными на соседние зубы. Некоторые пациенты временно носят капы.
Есть и другие причины, почему нельзя сразу устанавливать коронки. Стабильность импланта в первые три недели падает примерно в два раза с момента установки, потому что костная ткань вокруг импланта перестраивается. Жевательные мышцы и язык оказывают достаточно большое давление. Если поставить коронку, пациент может её расшатать, и она может выпасть вместе с имплантом.
В целом установить коронку после имплантации на верхней челюсти можно примерно через полгода, на нижней челюсти — примерно через три месяца. Всё зависит от системы имплантации, её покрытия и других факторов.
— Через какое время может произойти отторжение импланта?
Николай Викторович Тренкин: Как правило, только через три недели мы увидим на рентгене, если что-то пошло не так. В некоторых случаях быстрее, но так случается реже.
Врач ориентируется по жалобам пациента, проводит пальпацию. Если необходимо, назначает трёхмерное исследование, прицельные снимки. Отторжение обычно сопровождается клиническими симптомами — например, в зоне операции может быть покраснение, серозное либо гнойное отделяемое. Дискомфорта может и не быть, но если у пациента острая фаза, при которой происходит разрушение костной ткани, мы это увидим на рентгене.
— Часто возникают проблемы с «зубами мудрости». В каких случаях их необходимо удалять, а в каких можно не трогать?
Николай Викторович Тренкин: Если они болят, если в зоне прорезывающегося «зуба мудрости» есть какие-либо изменения мягких тканей (так называемые часто встречающиеся капюшоны) и туда забивается пища, если из-за неправильно расположенного зуба и наличия какого-либо хронического воспаления слизистой оболочки рядом с этим зубом возникают проблемы с рядом стоящим зубом — то, конечно, «зубы мудрости» удаляются, в том числе и профилактически.
Иногда эти зубы могут вовсе не беспокоить. Но пациент, прошедший ортодонтическое лечение, в перспективе может столкнуться с тем, что они попробуют прорезаться и могут испортить ему полученные результаты. Поэтому ортодонт при планировании лечения оценивает, как будут прорезываться «зубы мудрости», как они расположены в теле верхней или нижней челюсти.
Бывают случаи, когда ортодонт говорит удалять все «зубы мудрости» в профилактических целях.
Удаление «зубов мудрости» — огромная тема для обсуждения. Даже если ортодонт требует удаления по медицинским показаниям и пациент готов, хирургу следует оценивать и объяснять пациенту все риски, а они немаленькие. Например, ближе ко дну нижней челюсти у человека проходит сосудисто-нервный пучок, так называемая ветвь тройничного нерва. Каким образом «зуб мудрости» располагается относительно нижнечелюстного канала, в котором расположен нерв, где проходят все эти анатомические структуры, важно правильно оценить на компьютерной томограмме. Именно на основании КТ можно предположить, какие осложнения интраоперационные, то есть во время операции, и постоперационные, то есть после операции, могут нас ожидать.
В каких-то ситуациях можно удалить «зубы мудрости» амбулаторно, а в каких-то ситуациях необходимо стационарное удаление в условиях челюстно-лицевого стационара. Потому что как бы хирург ни старался, во время удаления может быть больно под местной анестезией. Это происходит ввиду того, что крупная ветвь самого нерва расположена рядом с корнями «зубов мудрости». Поэтому нередко мы рекомендуем удаление восьмёрок под общим наркозом.
Чаще всего встречающиеся последствия — различные невропатии, парестезия, то есть онемение и покалывание нижней губы. А могут быть и невралгии, если нерв повреждён во время удаления. Это случается необязательно по вине доктора: просто анатомически зуб располагается так, что, удаляя его, невозможно не задеть нерв.
До пациента это нужно доносить и озвучивать все риски. В каких-то ситуациях «зубы мудрости» проще действительно не трогать, даже если ортодонт рекомендует их удалить. Если ставить на чашу весов вероятное смещение зубного ряда в будущем или самопроизвольные боли либо онемение в настоящем, на мой взгляд, выбор очевиден — и он не в пользу удаления.
— Что самое сложное и самое приятное в вашей работе?
Николай Викторович Тренкин: Самое сложное — организовать работу внутри клиники и в первую очередь с ассистентом.
Когда работаешь несколько лет с одним и тем же ассистентом, он понимает тебя с полуслова, можно ничего не говорить — просто посмотреть, и он тебе молча даёт то, что нужно.
А самое приятное — конечно, видеть радостных пациентов в конце лечения. После окончания хирургических манипуляций пациент направляется к ортопеду, и на этом этапе мы ещё не видим результатов. Счастливые пациенты появляются, когда появляются новые красивые зубы.
— Что вы цените в коллективе врачей сети «Юнидент» больше всего?
Николай Викторович Тренкин: Ценю то, что мои коллеги не замалчивают проблемы и открыто просят помощи в чём-либо у меня как у главного врача.
— Закончите, пожалуйста, предложение: «Я рекомендую лечение в стоматологии «Юнидент‟, потому что…»
Николай Викторович Тренкин: Потому что у нас чётко соблюдаемые протоколы лечения.
Эти протоколы лечения утверждены медицинским советом нашей сети и главными специалистами, все врачи им строго следуют.
И мы даём гарантию на свою качественную работу.
